一、急性脑梗死的基础理论:1、分类大动脉粥样硬化型。心源性梗死型。小动脉闭塞型。④其他病因明确的急性卒中,如高凝状态、血液病。2、“缺血性半暗带”学说:即脑动脉阻塞后,缺血中心区域血液严重不足可在数分钟内出现不可逆的损害,但其周围的缺血性半暗带内的脑组织虽然失去正常的突触传递功能,但仍可存活数小时。如能及时恢复局部脑组织的血流,可以改善神经功能。二、溶栓治疗的时机:1、溶栓治疗的时限:神经细胞对缺氧极为敏感。实践证明,局部脑血流量保持在30ml/100g以上时,脑神经功能不受明显影响;只有脑血流量低于8-10ml/100g时,才会出现不可逆性脑细胞坏死。所以一定时间内神经功能的障碍并不等于神经细胞的死亡,因脑梗死的半暗区神经细胞由于侧枝循环的存在而保留部分血液供应,但今能存活4-8小时,平均6小时。这是临床进行溶栓治疗的基本时间依据。2、影像学特点:脑梗死发生后3-5小时内的头颅CT扫描往往没有明显的脑梗死征象,除外脑内血肿和蛛网膜下腔出血,这正是溶栓治疗的重要条件。3、TIA和早期脑梗死的鉴别意义:绝大多数TIA发作时间不会超过1小时,若超过2小时,仅不足2%的病例可自行恢复。因此当偏瘫发作时间大于2小时的时候应积极的溶栓治疗以获得最早的再灌流,而不是被动的等待其自行恢复。4、基底动脉闭塞的溶栓治疗:由于椎基底动脉闭塞死亡率高达50%,所以动脉内溶栓可以延长在24小时内开始治疗,由于椎基底动脉卒中有临床进行性加重的特点,结局主要依赖于脑干功能已受损的多少而不是发病到治疗的时间,因此没有限定治疗时间而是限定治疗前临床表现,认为深昏迷、去大脑强直超过6小时为禁忌。三、溶栓治疗的药物选择:常用的溶栓药物有SKUKr-tPA。SK和UK为非特异性溶栓药物,r-tPA具有纤溶特异性。SK欧美国家研究表明疗效差,出现症状性脑出血及死亡率明显增多,因此应放弃静脉和动脉SK溶栓治疗。UK药物无论静脉和动脉内溶栓治疗都比较安全,价格便宜,但个体差异较大,在20万-120万之间。平均50万左右。r-tPA溶栓效果好,但价格较贵,一般用量在20-100mg之间。四、适应症和禁忌症:1、适应症:确切的发病时间在6小时内;椎基底动脉系统可延长到12-24小时。患侧肌力低于4级或者明显失语为行为学指标。年龄在75岁以内。④没有严重的心、肺疾病和出血性疾病。⑤血压控制在170mmHg-110mmHg之间。⑥患者或家属签字同意。2、禁忌症:溶栓之前临床表现已出现明显的改善。活动性出血和已知出血倾向。颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤以及可疑蛛网膜下腔出血。④有脑出血史,今六个月脑梗死史(有明显肢体瘫痪等表现)及颅内、脊柱手术外伤史。⑤今半年内活动性消化道溃疡或胃肠出血,今3个月急性心肌梗死、感染性心内膜炎,今六个月有外科手术、分娩器官活检、及严重感染。⑥严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性视网膜炎及严重肝功能不全。⑦妊娠。⑧正在使用肝素、双香豆素等抗凝剂。⑨未控制的高血压,收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg。⑩收缩压<100mmHg(尤其是年龄60岁以上者)疑为血流动力学紊乱所致脑梗死。五、脑动脉急性闭塞血管造影分型(Theron,1989):Ⅰ型:颅内或颅外动脉闭塞,但Willis环和豆纹动脉通畅。主要是血液动力学的改变。Ⅱ型:皮层血管闭塞但未累及豆纹动脉。Ⅲ型:累及豆纹动脉的血管均闭塞。Ⅲa型:外侧豆纹动脉部分闭塞,这组血管再通后仅少量出血,但很少引起临床症状。Ⅲb型:豆纹动脉完全被栓子闭塞。Ⅲc型:颈内动脉从起始部至颅内豆纹动脉处完全闭塞。根据分型,对于Ⅰ-Ⅱ型的患者溶栓效果较好且并发症的发生率底,而Ⅲ型溶栓后出血的风险就会增加。六、溶栓的时机及绿色通道的建立:“时间就是脑”尽量早地使闭塞血管再通、恢复正常的血液灌注是动脉内溶栓的目标,经动脉内溶栓的疗效和并发症与发病时间有明显的关系。我院必须建立急性脑动脉血栓形成经动脉内溶栓的快速通道,即“绿色通道”。1、急救系统,从发病到病人到急诊室的时间在一小时内。2、经验丰富的神经科急诊专科医师,熟练掌握动脉内溶栓的适应症选择,能够在30分钟内对病情作出是否进行动脉内溶栓治疗的准确判断,在患者接受CT检查的同时进行血常规系列、凝血系列、心电图等常规检查。3、放射科24小时提供CT扫描,在10-15分钟内作出患者的CT诊断。4、介入科在急诊室作出动脉溶栓的决定后在半小时内到达导管室。5、动脉内溶栓后患者加入重症监护室,根据病情程度给予术后保守治疗。6、部分患者在术后要行血管超声检测观察血管通畅状况,有无血管痉挛,以便及时治疗。7、术后遗留神经功能障碍者,在病情稳定后及时进行康复治疗。七、宣传的必要性:目前有部分患者家属知道动脉内溶栓的好处,但是有很大一部分人民群众对于动脉内溶栓治疗还不了解,需要通过媒体和各种宣传手段向公众宣传我们医院的急性脑动脉血栓形成经动脉内溶栓的快速通道即“绿色通道”的特点。 江宝柱
一、神经介入概述介入治疗方法作为一项新的、发展迅速的临床治疗方法已经成为当前三大医学治疗方法(即内科疗法、外科疗法和介入疗法,从医学技术来讲又称三大医学技术)之一。介入疗法可简单分为神经介入疗法、心脏介入疗法和周围介入疗法,而神经介入疗法虽然相对发展较晚、学习掌握较困难和临床治疗风险较高,但近年来却发展较快、临床应用普及日趋迅速和治疗效果越来越好。从学科的角度来概括,作为一门边缘学科,通常将神经介入称为介入神经放射学或神经介入放射学(interventionalneuroradiology)、治疗性神经放射学(therapeuticneuroradiology)、血管内神经外科学(endovascularneurosurgery)或介入神经外科学(interventionalneurosurgery)等;通常将其简单地描述为,一般是在X线的监视下,对中枢神经系统的某些疾病进行直接或辅助治疗;通常神经介入治疗的疾病为血管性疾病,包括脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑供血不足、脑静脉窦血栓形成和视网膜中央动脉或静脉血栓或栓塞等缺血性脑血管病的动脉内或静脉窦内溶栓和狭窄的扩张和支架置入治疗,颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑硬膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘和脊髓血管畸形等出血性脑与脊髓血管病的栓塞治疗,以及颅面部血管畸形和颅面、脑、脊髓和脊柱等处肿瘤的栓塞和动脉内化疗等等。从神经介入治疗的疾病可以看出,上述有关神经介入学科的名称不够全面准确,似应称之为介入神经病学(interventionalneurology)更妥。神经介入治疗的基本特点是创伤微小、疗效肯定和适应症宽。二、缺血性脑血管病的介入治疗根据国内的流调资料,我国脑血管病的发病率为109.7/10万、患病率为245.6/10万、死亡率为77.2/10万,其中缺血性脑血管病占70~80%左右;根据国内较大宗病例报道,脑梗死的病残率为84%(其中中度和重残废为67%)、复发率为60%;TIA,根据王新德对72例患者35年的随访,65.7%发生完全性卒中,死亡病例当中59.6%死于完全性卒中。60岁以上的老年人脑血管病的发病率和死亡率更高,分别为1325.7/10万和886.1/10万,有作者认为我国脑血栓形成的高峰年龄在65岁左右。1.血管内扩张和支架置入术治疗颅内外动脉狭窄:颅内外动脉狭窄是脑血管病的重要发病和患病因素之一,约有70%以上的缺血性脑血管病患者有颅内外动脉的狭窄。颅内外动脉狭窄,一则狭窄可直接导致脑缺血,二则狭窄处可继发血栓形成造成脑缺血,三则狭窄处的粥样斑块或附壁血栓脱落阻塞下游脑血管造成脑缺血。由于动脉狭窄的血管内扩张并发症和再狭窄率相对较高,目前一般多采用扩张加支架置入术。颈动脉和椎动脉颅外段狭窄的支架置入血管成形术治疗已有较大宗病例报告,手术成功率可达97%以上,并发症约4-11%,再狭窄(或复发)率约4-8%,并可重复施行。该种手术的主要并发症是在使用球囊扩张狭窄血管和放置支架时,血管内壁的粥样斑块或附壁血栓的脱落性栓塞。近年来,国外陆续有采用脑保护装置进行颈动脉狭窄的扩张和支架置入术报道,治疗并发症仅为0-2%。2002年3月,北京医院经过国家有关部门的批准引进FilterWire(暂译为“滤网导丝”,一种血管内扩张和支架置入治疗时的脑保护装置)和Andioguard(暂译为“血管保护伞”,也是一种血管内扩张和支架置入治疗时的脑保护装置),并经过相关培训取得使用资格证书,在国内首先采用脑保护装置进行颈动脉和椎动脉粥样硬化性狭窄的扩张和支架置入治疗,初步效果良好[1],尚无并发症发生。2002年6月脑保护装置将在国内逐步开始使用。虽然血管内扩张加支架置入术报道的初步效果优于颈动脉内膜剥脱术,但尚缺乏令人信服的长期随访结果,与颈动脉内膜剥脱术的随机对照研究的最后结果亦尚未得出。目前颈动脉和椎动脉狭窄的血管内扩张和支架置入治疗在国内方兴未艾,相信只要正规实施,将有助于降低此类疾病的发病率和复发率,减少残废和死亡,提高患者的生活质量。尽管采用血管内球囊扩张治疗颅内动脉狭窄可以追溯到1980年,但由于入颅和颅内动脉走行比较迂曲和支架的柔软性等使向颅内输送支架比较困难,加之担心颅内动脉的重要分支被闭塞,因而到1996年才开始试行在颅内动脉内放置支架。2001年2月,北京医院在国内首先采用支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄[2]。迄今,全世界已正式报道到颅内支架病例约200例左右。因此,颅内支架尚处于探索阶段,其临床疗效有待观察,既要积极探索,又应严格掌握治疗适应症。对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的支架置入治疗,目前我们仅在以下情况进行:⑴狭窄大于60%,特别是侧枝循环差的病例;⑵反复TIA或卒中的责任狭窄动脉,并且内科药物治疗无效或效果差的病例;⑶患者或家属充分了解病情并选择支架置入术治疗。进行支架置入术时,应注意术前、术中和术后的内科药物配合治疗,以及治疗结果的长期随访。2.急性脑梗死的动脉内溶栓:尽管动脉内溶栓成为常规性治疗在大面积实际操作上或可行性上尚有许多问题,但从已有的报道来看,其治疗急性缺血性脑血管病的效果优于静脉内溶栓,或至少与静脉内溶栓有同样的效果。从国家“九五”攻关课题“急性脑梗塞早期(6小时以内)治疗临床对照研究”动脉组(北京医院为动脉组负责单位)的实际操作看,只要具备强有力的领导和规范的管理,做到相关科室的密切合作,熟练掌握神经介入插管技术,严格掌握动脉内溶栓的时间窗和溶栓药物的使用剂量,就能取得较好的治疗效果。三、出血性脑血管病的介入治疗1.经血管内栓塞治疗颅内动脉瘤:老年自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是常见的出血性脑血管病。自发性SAH的年发病率为5~20/10万,国内6省市的调查为4/10万,其患病率为31/10万。自发性SAH的原因据认为60~70%为颅内动脉瘤破裂出血所致,第一次破裂出血的早期死亡率高达36~40%,并且以后再次出血的死亡率更高。因此,对于自发性SAH,不寻找其出血原因一般是不能被接受的,而且多认为应尽早进行数字减影血管造影(DSA)检查;如果发现动脉瘤,多主张应尽早栓塞之(如不适合栓塞,可手术夹闭)。如此,目的在于尽早地消除再出血的危险,也有利于进行腰穿或以其它方式来引流蛛网膜下腔的血,处理可能发生的血管痉挛和脑积水等一系列SAH后的临床问题。采用电解可脱式铂金弹簧圈(Guglielmidetachablecoil,GDC)来栓塞治疗颅内动脉瘤,在国外已有12年的历史,在国内也有5年的时间,疗效肯定可靠,创伤微小,治疗安全性好,已成为与外科手术夹闭动脉瘤相媲美的临床主要治疗方法之一[3-5]。相比较而言,经血管内栓塞治疗动脉瘤更适合于一般条件差,不能耐受手术的患者。国内近3年多来三维脑血管造影机的使用,可以从空间任意角度观察动脉瘤,使动脉瘤栓塞治疗更加彻底和安全[6]。目前,在国外采用液态栓塞剂栓塞动脉瘤开始进入临床;在国内采用瘤颈重塑技术和支架+GDC栓塞治疗宽颈动脉瘤逐渐开展;新的改进的弹簧圈也在研究和使用。相信,这些有助于难治类型动脉瘤的治疗,降低治疗费用,进一步提高疗效。最近,动脉瘤栓塞和手术治疗的国际大宗病例的临床随机对照研究的初步报告显示,栓塞病例组患者的生存质量高于外科手术组[7]。2.介入疗法治疗其它出血性脑血管病:颈动脉海绵窦瘘首选经血管内栓塞治疗疗效显著,已是公认的事实;脑硬膜动静脉瘘手术复杂困难,栓塞治疗则有着独特的功效和良好的效果。脑动静脉畸形的栓塞治疗也是其主要的治疗方法之一。需要考虑的是,如果患者不是以出血起病,血管畸形团较大难以彻底栓塞,其内部中没有导致出血的危险结构(如动脉瘤、大的高流量的动静脉瘘等),则不一定要将畸形团完全祛除,只要做到能缓解症状(如头痛、癫痫等),继续观察也是一种治疗选择。此外,介入栓塞治疗在各型脊髓血管畸形的治疗当中,也占有不可替代的重要地位。小结与内科药物治疗相比,介入疗法能够直接到达病变部位进行治疗,使病变显现的清楚可及,治疗结果明了易于判定;与外科手术相比,介入疗法创伤微小,使许多过去由于高龄和伴有其它脏器或系统异常的不能耐受手术的患者得以治疗,也使一些过去不能手术的或手术十分危险的病变得以治疗。介入疗法是一项比较年轻而又极具发展潜力的临床治疗方法,需要其它相关学科的支持配合,也许要大批医务人员为之奋斗献身。参考文献01王大明,盛爱珍,龚涛,等.脑保护装置在颈部动脉狭窄扩张和支架置入术中的初步应用,中华外科杂志,2002,40(12):893-89502王大明,孙福成,李金,等.支架置入术治疗颅内椎动脉粥样硬化性狭窄一例.中华放射学杂志,2001,35(12):957-958(国内病例报告)03王大明,凌锋,张鸿祺,等.电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤.中华外科杂志,1998,36(7):389-39104王大明,凌锋,李萌,等.MDS与GDC囊内栓塞治疗颅内动脉瘤初步比较.中华神经外科杂志,2001,17(2):87-9005王大明,凌锋,李萌,等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞.中华放射学杂志,2000,34(9):621-62406王大明,凌锋,刘树山,等.脑血管造影三维重建成像在脑动脉瘤诊断和治疗中的初步应用,中华外科杂志,2001,39(9):661-66307InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)CollaborativeGroup.InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialanrurysms:arandomizedtrial.TheLancet2002;360:1267-1274
一、项目开发内容、范围和方式:垂体瘤是神经外科常见的肿瘤之一,占颅内肿瘤发病总数的10-15%。临床上用于垂体瘤切除的术式很多,最早是经开颅切除肿瘤,最近十几年开展经蝶入路是很常见的一类术式,包括经口鼻蝶入路,经鼻前庭蝶窦入路,经筛蝶入路,及改良的经单鼻孔直接蝶窦入路。经单鼻孔直接蝶窦入路,该方法简单、省时省力、容易掌握,对脑组织无损伤,可有效的切除鞍内、突向蝶窦、呈柱状向鞍上延伸及局限于蝶窦内的垂体腺瘤,只要操作得当,无严重并发症发生。但该入路由单鼻孔进入手术空间狭小,术中须精确定位,精巧的显微手术器械,和精湛的显微手术技术。对于突向海绵窦的瘤体无法直视下手术切除,只能凭借术者主观感觉切除肿瘤。我们通过手术治疗30例垂体瘤的患者,结合术前、术后影像学和内分泌检查,分析该方法的优缺点以便更好地为患者服务。二、项目规模和一般资料:我科从2001年至2005年8月对30例垂体瘤的患者直接单鼻孔蝶窦入路切除肿瘤,对该入路进行了初步探讨,完成了项目任务。其中男19例,女11例,年龄22岁—72岁,平均年龄47岁。病程1月—8年,平均1.9年。临床主要表现为:头痛20例,月经紊乱9例,视力下降10例,视野缺损8例,肢端肥大4例,全身乏力5例,意识不清2例,呕吐2例,尿崩3例。PRL增高12例,GH增高6例,ACTH增高3例,甲状腺素减低3例。21例拍头颅侧位X线片,证实鞍枕型蝶窦3例,全鞍型蝶窦18例,半鞍型蝶窦8例,甲介型蝶窦1例,蝶鞍球型扩大22例。30例均行头颅CT和MRI检查,经测量肿瘤直径0.5mm—50mm,其中微腺瘤6例,大腺瘤18例,巨大腺瘤6例,肿瘤侵入海绵窦及鞍上池8例,突向蝶窦2例。三、结果:1.手术情况:依术中显微镜下观察及术后复查MRI,22例全切,8例大部分切除。术后病理证实PRL腺瘤12例,GH腺瘤6例,ACTH腺瘤3例,无功能腺瘤9例。其中2例PRL腺瘤,1例无功能腺瘤为垂体瘤卒中。2.并发症:7例术后一过性尿崩症,5例经皮下注射垂体后叶素4-5天后好转,2例继续口服弥凝2月后好转,1例患者发生脑脊液鼻漏,经降颅压、对症保守治疗,1周后症状消失。3.随访情况:术后随访3个月至4年,所有患者均在半年左右复查头颅MRI,无1例肿瘤复发。激素复查PRL腺瘤有7例恢复正常,4例下降50%,1例下降30%。ACTH术后激素水平均正常范围,GH腺瘤有5例恢复正常,1例下降50%。视力复查,10例视力下降者,9例视力均有恢复,1例失明患者术后无明显恢复。四:经济效益指标:本研究属于临床研究,每一例患者平均可以给医院创造直接经济效益4000元人民币,30例患者可以创造12万元人民币。同时给患者提供了一个安全、微创、方便、有效的理想治疗方法。五、结论:垂体瘤是神经外科常见的颅内肿瘤之一,发病率约1/10万,占颅内肿瘤发病总数的10%-15%,多见于30-50岁的成人,发病机制尚不完全清楚[1]。除PRL微腺瘤可选择药物治疗外[2],多首选手术治疗。临床上用于垂体腺瘤切除的术式很多,每种术式都有其各自的适应证和优缺点,经蝶入路是常用的一类术式,包括经口鼻蝶入路、经鼻前庭蝶窦入路、经筛蝶入路,其中单鼻孔直接经蝶入路是最为简化的一种,该手术术程较短,大约在120min以内,步骤简化、容易掌握、省时省力,可有效切除突向蝶窦、呈柱状向鞍上延伸及局限于蝶鞍内垂体腺瘤,无严重并发症发生,对脑组织无损伤、无牵拉,是一种值得推广的改良术式。目前在全省只有我科开展此项手术。该手术由单侧鼻孔进入,手术空间较狭小,术中需要精巧的显微外科手术器械;对突向海绵窦的瘤体,因术野狭小,无法在直视下切除,只能凭借刮圈除时的手感,对术者的主观经验要求很高。随着神经内窥镜、神经导航仪、太中MRI和超声技术的应用,该入路中凭借主观经验切除肿瘤的步骤必将得到改进,准确而微创的切除肿瘤是必然趋势。 江宝柱